ოვულაციის ინდუქცია

ოვულაცია, ანუ საკვერცხიდან მომწიფებული კვერცხუჯრედის გადმოსვლა მუცლის ღრუში არის პროცესი, რომელიც კონტროლდება რთული ენდოკრინოლოგიური მექანიზმებით. მასში მონაწილეობას იღებს ჰიპოთალამუსი, ჰიპოფიზი და საკვერცხეები. ოვულატორული ციკლი (მენსტრუალური ციკლი) ვარირებს 24-35 წლამდე(ნორმაში).  ანოვულატორული ციკლები შეიძლება იყოს უფრო გრძელიც და უფრო  მოკლეც. ქალებს, რომლებსაც აქვთ ანოვულაცია, ხშირად აღენიშნებათ ოლიგომენორეაც. ანუ  6-ზე ნაკლები სპონტანური მენსტრუაცია  ერთ წლის განმავლობაში.  ოვულაციის გამოწვევა არის პროცესების ერთობლიობა, რომელიც ხელსაყრელ პირობებს უქმნის ფოლიკულს ოვულაციისთვის.

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის კლასიფიკაცია ოვულატორული დეფიციტის დროს.

  • I ტიპი ჰიპოთალამუს-ჰიპოფიზის უკმარისობა/ჰიპოგონადოტროფული ჰიპოგონადიზმი: ჰიპოთალამური ამენორეა, კელმანის სინდრომი, იზოლირებული გონადოტროპინის დეფიციტი.
  • ტიპი II ჰიპოთალამუს-ჰიპოფიზის დისფუნქცია: ნორმოგონადოტროპული ნორმოგონადიზმი, ქრონიკული ანოვულაცია მეორადად ჰიპერანდროგენიზმის გამო (პოლიცისტური საკვერცხის სინდრომი)
  • ტიპი III  – საკვერცხეების უკმარისობა / ჰიპერგონადოტროპული ჰიპოგონადიზმი.

პირველ რიგში უნდა შეფასდეს ქალის ჰორმონული მდგომარეობა: TSH, პროლაქტინი, დიჰიდროეპიანდროსტერონ სულფატი, გლუკოზის ტოლერანტობის ტესტი, ინსულინი.  ასევე მნიშვნელოვანია ენდომეტრიუმის სისქის შეფასება (შესაძლო ჰიპერპლაზიის გამოსარიცხად), ასევე ჰისტეროსალპინგოგრამა.  მამაკაცებში ტარდება სპერმის ანალიზი.

ქალის უშვილობის 40 პროცენტში მიზეზი ოვულაციური დისფუნქციაა. ასეთი ქალების უმეტესობას აქვს ჰიპერანდროგენზმი, ჰიპერანდროგენიზმის(პოლიცისტური საკვერცხის სინდრომი) ყველაზე ხშირი მიზეზია ინსულინ რეზისტენტობა.  სიმსუქნე აძლიერებს ჰიპერანდროგენიზმს, სიმსუქნე აძლიერებს ინსულინ რეზისტენტობას, შედეგად ვითარდება ჰიპერინსულინემია.

ინსულინის დიდი რაოდენობა თრგუნავს ღვიძლიში სასქესო ჰორმონებთან შესაკავშირებელი გლობულინების პროდუქციას, რაც იწვევს თავისუფალი ტესტოსტერონის რაოდენობის მატებას.  იმატებს ინსულინის მსგავსი   ზრდის ფაქტორის რაოდენობა რაც ხელს უწყობს ანოვულაციას.  ინსულინი ასტიმულირებს საკვერცხეში სტრომული უჯრედების პროლიფერაციას.  ძლიერდება თეკა უჯრედების მიერ ტესტოსტერონის სინთეზი რაც იწვევს ფოლიკულის ზრდის ნაადრევ შეჩერებას.  თირკმელზედა ჯირკვალში ინსულინი იწვევს ადრენოკორტიკოტროფული ჰორმონისადმი სენსიტიურობის გაზრდას, შესაბამისად იმატებს თირკმელზედას ჰორმონებიც მათ შორის დიჰიდროეპიანდროსტერონ სულფატი.

ქალების ასეთი ენდოკრინული დარღვევების დროს დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ცხოვრების სტილის ცვლილებას, დაბალკალორიული დიეტა, მარტივი ნახშირწყლების შეზღუდვა,  ფიზიკური აქტივობა – საშუალო ინტენსივობის ვარჯიში  მინიმუმ 30 წუთი, მინიმუმ კვირაში 3 ჯერ.

მეთფორმინი გამოიყენება ინსულინ რეზისტენტობის სამკურნალოდ.  მეთფორმინი არ ზრდის ინსულინის სეკრეციას, ზრდის მეორად მესენჯერულ აქტივობას, ამაღლებს მგრძნობელობას, ამცირებს ღვიძლში გლუკოზის  სინთეზს ამით არ იწვევს ჰიპოგლიკემიას,  მეთფორმინი ამცირებს ნაწლავებში გლუკოზის შეწოვას.   მეთფორმინის ამ მოქმედებებმა შეიძლება გამოიწვიოს გვერდით ეფექტები კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მხრივ, განსაკუთრებით მაშინ, როცა ხდება მარტივი ნახშირწყლების მიღება.  შეიძლება გამოიწვიოს: გულისრევა, ღებინება,  შებერილობა.  ამიტომ მეთფორმინის დანიშვნისას დოზის ნელ-ნელა გაზრდაა სასურველი. 1,5-2,0 გრამამდე/დღეში.  მეთფორმინი ხელს უწყობს წონის კლებასაც.  მეთფორმინი ამცირებს ინსულინის და ანდროგენების დონესაც (ზრდის მათთან შესაკავშირებელი გლობულინების სინთეზს).

კლომიფენის ციტრატი – სელექტიური ესტროგენების რეცეპტორების მოდულატორი. აადვილებს ესტროგენების რეცეპტორთან კავშირს.  კლომიფენის მოქმედება ხანგრძლივია და რამოდენიმე კვირამდე გრძელდება.  ჰიპოთალამუსი ასეთ შემთხვევაში აღიქვავს, გონადოტროპინების დაბალ დონედ სისხლში და ზრდის მათ გამომუშავებას ჰიპოფიზის მეშვეობით. შესაბამისად იმატებს ფოლიკულო მასტიმულირებელი ჰორმონის რაოდენობა.  ეს უკანასკნელი კი ზრდის სტერეოგენეზს და ფოლიკულოგენეზს, შესაბამისად იზრდება ფოლიკული ზომაში და იმატებს მოცირკულირე ესტრადიოლის რაოდენობა.  ოვულაცია ხდება  ბოლო აბის მიღებიდან 5-10 დღეში.  ოვულაციის შემდგომ იზრდება პროგესტერონის და ესტროგენების დონე და  შემდეგ ისევ იკლებს, როგორც ნორმალური ციკლის დროს უნდა მოხდეს.  კლომიფენის ციტრატი იწვევს ოვულაციას ქალების 80 % ში (მე3 -5 დღიდან ინიშნება 50 მგ. 5 დღის განმავლობაში.  ქალის წონას დიდი მნიშვნელობა აქვს და წონის მატებასთან ერთად აუცილებელია მისი დოზის მატება.  მაქს დოზა 250 მგ-ია.

თუ სამი კურსის შემდგომ ოვულაცია არ მოხდა, მედიკამენტის გამოყენება არ არის რეკომენდირებული.  დაორსულების შემთხვევების მხრივ კლომიფენის ეფექტურობა 75 % -ია პირველი სამი კურსის დროს.  შარდის LH -ის სქრინინგი გამოიყენება ოვულაციის მეთვალყურეობისთვის.  შესაძლოა ულტრაბგერით დაკვირვება   აბის ბოლო მიღებიდან 5 დღის შემდგომ.  კლომიფენით მკურნალობის დროს ფოლიკულის დიამეტრი აღწევს საშუალოდ 25 მმ -ს ბუნებრივად საშუალოდ 19 მმ -ია.  ენდომეტრიუმი იგივეა რაც სპონტანური ოვულაციის დროს, ანუ საშუალოდ 11 მმ.

კლომიფენის ციტრატის ყველაზე ხშირი გვერდითი ეფექტია ალები.  ასევე მხედველობის მხრივ პრობლემები, რომელიც 1 კვირა შეიძლება გაგრძელდეს.  გვერდითი ეფექტებია ასევე: მუცლის შებერილობა, , მენჯის ტკივილი, მკერდის მტკივნეულობა, მენორაგია.  შესაძლოა მოხდეს ერთი ან მეტი ყვითელი სხეულის ცისტის წარმოქმნა, რომელიც დაახლორებით ერთ თვეში თავისით რედუცირდება.  ასეთ შემთხვევაში კომბინირებული ორალური კონტრაცეპტივების გამოყენებას ცისტის რედუქციისთვის აზრი არ აქვს.

ცისტა, რომელიც რჩება 9 კვირაზე მეტ ხანს, არ არის ფიზიოლოგიური და არის ან ენდომეტრიოზი, ან სიმსივნე.  მისი მოცილება აუცილებელია სახნამ შემდეგი ოვულაციის ინდუცირება მოხდება.

კლომიფენის ციტრატის და საკვერცხეების სიმსივნესთან კავშირი დადგენილი არ არის.  თუმცა არსებობს ტეორიები, რომლის მიხედვითაც ესტროგენების, ზრდის ფაქტორების სტიმულაციამ შეიძლება გამოიწვიოს სიმსივნური პროცესები, ასევე ოვულაციის დროს ეპითელიუმის დარღვევა და შემდეგ რეგენერაცია კიდევ ერთი რისკ ფაქტორია სიმსივნის განვითარებისთვის, თუმცა ფაქტია: ქალებს რომლებიც არასდროს ყოფილან ორსულად უფრო მაღალი აქვთ საკვერცხეების სიმსივნის რისკი.

გარკვეული კვლევების თანახმად, კლომიფენის ციტრატის გამოყენება 12 -ზე მეტი კურსის განმავლობაში ზრდის სიმსივნის განვითარების რისკს.

წარსულში პირველი წამალი, რომელიც გამოიყენებოდა ქრონიკული ანოვულაციის სამკურნალოდ იყო თირკმელზედა ჯირკვლის სუპრესანტი კორტიზონი. კლომიფენის შემდეგ შესაძლებელი გახდა მისი კომბინაციაში გამოყენება.  ირკმელზედა ჯირკვლის ანდროგენების დათრგუნვა შესაძლოა აძლიერებდეს კლომიფენის ციტრატის მოქმედებას.

ადამიანის ქორიონული გონადოტროპინი, რომელიც მალუთეიზებელი ჰორმონის მსგავსია ადუვანტად (გამაძლიერებლად ) მოქმედებს კლომიფენის ციტრატზე.